Recentemente, a minha esposa me presenteou com um livro cujo título me chamou a atenção: Do You Really Need Spine Surgery? (Você Precisa Mesmo Fazer Cirurgia da Coluna? — numa tradução livre). Seu autor, o Dr. David Hamscon, M.D., é um renomado cirurgião de coluna com 30 anos de experiência especializado em deformidades complexas. Para um cara deste cacife escrever um livro com este título, merece, pelo menos, uma conferida, né? Eis a descrição da obra no site da Amazon (com algumas modificações):

“O Dr. David Hanscom, cirurgião de coluna e autor, observou que, nesta era da medicina corporativa, as decisões cirúrgicas são frequentemente tomadas rapidamente, sem uma avaliação completa ou tentativa de reabilitação não cirúrgica antes de prosseguir. O resultado? A maioria das cirurgias de coluna são desnecessárias e muitas são realizadas em colunas com condições normais, relacionadas à idade. (…)

Uma cirurgia de coluna malsucedida pode praticamente destruir a vida de uma pessoa. Além disso, quando o sistema nervoso do paciente está sobrecarregado pelo estresse, os resultados costumam ser ruins. Uma queixa comum dos pacientes é: ‘Se eu soubesse o quão ruim isso poderia terminar, eu nunca teria feito essa cirurgia’. A frustração de tomar a decisão errada é indescritível, pois não há como voltar atrás”.

Então, “se você está considerando uma cirurgia de coluna, pergunte-se”: há realmente necessidade de fazer tal intervenção? Este guia fornece ao leigo e aos profissionais de saúde “informações importantes para ajudá-los a tomar a melhor decisão. Todas as variáveis ​​relevantes são abordadas e organizadas em uma ‘grade de tratamento'”. Com esta espécie de fluxograma, o leitor poderá “determinar a abordagem e o plano de ação mais eficazes, considerando plenamente os possíveis riscos de uma cirurgia de coluna malsucedida” — e assim delegar a decisão cirúrgica de volta ao paciente.

Esta “grade de tratamento” desenvolvida pelo Dr. Hamscon é baseada em duas perguntas simples, mas importantes para tomar a decisão correta sobre fazer ou não a cirurgia e entender todos os aspectos do que aflinge o paciente:

  • Qual é a origem da minha dor?

  • Qual é o estado do meu sistema nervoso?

Porque a ideia parece óbvia — e é — mas nem sempre é tratada como tal. Quando a gente vê uma anormalidade num exame de imagem (seja ele uma radiografia, uma tomografia ou uma ressonância), e se a dor do paciente for sintomática à esta anormalidade, isto é chamado de origem estrutural da dor. E, portanto, é somente nesta circunstância que talvez possa ser passível de cirurgia. Mas quando não há evidências num exame de imagem, ou quando os sintomas do paciente não se encaixam numa determinada anormalidade, a gente chama isto de origem não-estrutural da dor.

Mas é aqui que as coisas se complicam: geralmente não dá para identificar a origem da dor num exame de imagem. Imagino que como eu, muitos Quiropraxistas já passaram por isso. Não poucas vezes a dor que o paciente sente simplesmente não bate com os exames. A questão é que a maioria das dores se origina de algum tipo de irritação e/ou inflamação dos tecidos moles adjacentes e que sustentam o sistema esquelético. E já que há mais de 150 mil receptores de dor em cada centímetro quadrado desses tecidos moles, o desconforto é intenso — para dizer o mínimo. Isso se aplica também ao fenômeno da radiculite química (ver Artigo 259).

E à medida que o paciente continua agravando o quadro por insistir, por exemplo, nas atividades do dia-a-dia sob medicação, essas áreas são constantemente re-irritadas — e a dor segue piorando. Depois de alguns meses, ela se torna crônica. O sistema nervoso do paciente memoriza os impulsos dolorosos e os reloca para uma área diferente do cérebro: a que processa emoções.

Neste estudo de 2013, “o mapa de ativação média na fase inicial da dor lombar aguda mostrou atividade estendendo-se da ínsula anterior à média bilateralmente, com ativações contíguas no tálamo, estriado e porções laterais do córtex orbitofrontal e inferior, bem como nas partes dorsais do córtex cingulado anterior. Em contraste, a atividade cerebral média dos pacientes com dor lombar crônica foi localizada bilateralmente no córtex cingulado anterior perigenual (área de Brodmann 32), estendendo-se até o córtex pré-frontal medial (área de Brodmann 10) e partes da amígdala” (ver mais sobre dor nos Artigos 22, 32 e 276).

De acordo com o autor do livro, “quando a dor é centrada na área emocional do cérebro, sentimentos intensos como raiva e tristeza pode engatilhar, amplificar ou até criar sensações neurálgicas, mesmo quando não há causas físicas, frequentemente depois que a lesão inicial tenha se recuperado”. Então, se níveis de estresse têm um efeito direto na percepção da dor, como uma cirurgia de coluna vai melhorar o quadro sintomatológico de uma pessoa cujo corpo está tomado de adrenalina, cortisol e histaminas? Este estado de hiper-vigilância, de eterna luta ou fuga, tem que ser levado em consideração ao tratarmos um paciente — especialmente aqueles com alguma recomendação cirúrgica.

Resumindo: quando cirurgias são realizadas para um problema anatômico específico com sintomas correspondentes, os resultados podem até ser satisfatórios. Mas por outro lado, quando a cirurgia é realizada para tratar a dor sem uma causa clara, as consequências podem ser imprevisíveis, com uma alta porcentagem de pacientes apresentando resultados ruins ou piora significativa — e em alguns casos, catastrófica.

Então, antes de sequer aventar a possibilidade de uma cirurgia de coluna (que, por si só já tende a ter resultados duvidosos — ver Artigos 15 e 99), seria de bom grado (sem trocadilhos!) elaborar uma “grade de tratamento” (“tabela” talvez seja um nome melhor). Para isso, de acordo com o Dr. David Hamscon, necessita-se categorizar o paciente em 4 áreas (em relação à origem da dor e aos níveis de estresse):

  • I. Estrutural:

    Anormalidade anatômica identificada num exame de imagem;

    Sintomas que se encaixam nesta anormalidade anatômica.

  • II. Não-estrutural:

    Não há anormalidade anatômica identificável;

    Sintomas que não se encaixam com a anormalidade anatômica.

  • A. Sistema Nervoso Normal:

    Quando os níveis de ansiedade e estresse estão dentro dos parâmetros normais (sejam lá eles como for).

  • B. Sistema Nervoso Sempre em Alerta:

    Quando o nível de estresse é constantemente alto, causando um estado de hiper-vigilância com altos níveis de hormônios relacionados ao estresse.

Ao observarmos, por exemplo, a presença de discopatia degenerativa na coluna de um paciente sintomático, não dá para culpar o que está na imagem. Apesar do sufixo _patia significar patologia ou doença, a tal discopatia é, na verdade, uma deteriorização normal relacionada à idade. Muitas vezes este diagnóstico corriqueiro é usado como justificativa para fazer cirurgia. Mas não é uma fonte confiável de dores nas costas e responde precariamente à cirurgia.

Se adicionarmos hipomobilidade e/ou fixação (cinesiopatologia) à esta equação, isso explicaria a presença de discopatia degenerativa em determinados segmentos e não de maneira generalizada. Sendo este, portanto, um problema não-estrutural, um tratamento conservador (como Quiropraxia) pode ajudar.

Espondilolistese (anterolistese) é outro exemplo. Uma parcela de pacientes sintomáticos apresentando este defeito no pars sofre fusão desnecessária. O procedimento abre oportunidades para complicações pós-cirúrgicas, novas futuras intervenções e aumento de dor. Se não há movimento / instabilidade nas radiografias de flexão / extensão, muito provavelmente não há necessidade de cortar — por se tratar de um problema não-estrutural.

A palavra-chave aqui é estabilidade. Quando o paciente ouve de seu médico que um espaço discal severamente diminuído na sua coluna está fazendo “osso friccionar com osso” e daí a necessidade de fazer cirurgia, é bom ressaltar que o corpo sempre procura estabilidade; e que este processo de eventual anquilose é justamente isso: tornar o segmento estável. Além disso, um disco sem movimento ou um que se movimenta muito pouco não é considerado ser uma fonte de dor. Não se espera que cirurgia nesta área, portanto, venha a aliviar os sintomas. Outro problema não-estrutural.

Se observarmos estenose no canal vertebral ou nas facetas, devemos considerar as seguintes perguntas — baseadas na anamnese, exame físico e análise das imagens: há déficit neurológico no nível da medula espinhal ou na distribuição do nervo supostamente afetado? Há a presença de gordura ou de líquido raquidiano da área estenosada? Se não houver sintomatologia equivalente, a presença da gordura ou do líquido cefalorraquidiano faz com que a estenose deste paciente talvez não seja a causa da dor. Qualquer cirurgia em cima desta diminuição de espaço tem uma boa possibilidade de não ter sucesso. Porque é também um problema não-estrutural.

Então. Se utilizarmos a “tabela de tratamento”, o paciente pode se enquadrar em:

  • IA — Estrutural / Calmo:

    Cirurgia pode ser uma opção. A preparação para a cirurgia tende a ser simples.

  • IB — Estrutural / Estressado:

    Cirurgia pode ser uma opção — mas com ressalvas . Neste caso, havendo preparação para a cirurgia, ela teria que ser mais estruturada.

  • IIA — Não-estrutural / Calmo:

    Cirurgia não é uma opção. Reabilitação simples.

  • IIB — Não-estrutural / Estressado:

    Cirurgia não é uma opção. Reabilitação precisaria ser mais estruturada.

Vejam que, de acordo com a tabela acima, só há 1 de 4 destas categorias de pacientes que é, de fato, passível de cirurgia: A IA.

A IB tem ressalvas. As IIA e IIB não são passíveis de cirurgia.

Seria por isso uma das explicações da baixa taxa de sucesso das cirurgias de coluna? O problema não seria o procedimento em si. O problema seria em quem a intervenção cirúrgica seria feita. E, se considerarmos os resultados deste estudo de 1994, as taxas de sucesso para fusão vertebral giram em torno de 15 a 25%. Ou seja, bem próxima desses 1/4.

Se acima cobrimos alguns problemas não-estruturais, o que (de acordo com o autor do livro) seriam “problemas estruturais”?

  • Instabilidade:

    “Movimento anormal ou excessivo (…) entre vértebras” em flexão ou extensão (“geralmente mais de 3-4 mm na coluna lombar e 2-3 mm na cervical”).

  • Compressão:

    “Um nervo pinçado com dor e/ou déficit neurológico na distribuição daquele nervo (radiculopatia). A pressão pode ser devido um osteófito ou tecido mole dentro do canal vertebral.” O assunto não é assim tão simples, no entanto. Temos que considerar também a origem química da radiculite (olha ela aí de novo!) — o que pode perfeitamente inviabilizar as chances de sucesso de uma cirurgia.

  • “Deformidades“ (curvas) na coluna:

    Pode ser por curvas “descompensadas” (a cabeça não centrada sobre a pelve), como cifose, escoliose ou cifoescoliose que pioram ao ficar na posição ereta (em pé) quando comparados à posição deitada; ou quando são consideradas “progressivas” (mais de 10°). Nestes casos específicos, a necessidade cirúrgica tem sido palco de divergências e controvérsias. Vale a pena meter hastes e parafusos numa coluna assintomática baseada nestes achados?

  • Uma fratura vertebral que não se consolidou depois de 4 meses — devidamente diagnosticada através de ressonância magnética com sequência STIR (Short Tau Inversion Recovery). A gordura torna-se preta nesta incidência, enquanto fluidos (como edema e inflamação) ficam brancos.

    “Fatores que interferem com a recuperação de uma fratura são: medicações (corticoide tipo prednisona, anti-inflamatórios); tabagismo; obesidade; falência renal; osteoporose avançada.”

São, portanto, condições muito específicas que podem levar o paciente a fazer cirurgia. E mesmo assim, algumas delas não são consenso. Além disso, nem começamos a discutir a questão do estresse — ponto de triagem extremamente importante, de acordo com o Dr. David Hanscom.

Curiosamente, o livro não menciona nenhum tipo de reabilitação ou tratamento alternativo — nem mesmo Quiropraxia. Só oferece alguns macetes para lidar com dores crônicas. Mas esta categorização acima ajuda a melhor informar o paciente. Porque cirurgia pode ser uma solução definitiva para um problema temporário. Não dá para voltar atrás depois.

Por essas e por outras, vale a pena conferir esta pequena pérola. O livro Do You Really Need Spine Surgery deveria fazer parte da estante de qualquer Quiropraxista.