Sim, Quiropraxistas são verdadeiros mestres da coluna. Pela natureza da nossa profissão, possuímos conhecimento profundo das complexidades anatômicas e biomecânicas dessa maravilhosa estrutura. Raras são outras formas de tratamento tão eficazes para combater uma dor lombar, por exemplo. Ocorre, no entanto, que nem toda dor lombar é decorrente de um problema mecânico de coluna — e precisamos estar sempre atentos a isso.
Tomemos como exemplo os sintomas das espondiloartropatias soronegativas (EpA). Trata-se de um grupo de doenças reumáticas inflamatórias que, apesar de afetar principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas, às vezes podem atingir outras articulações periféricas.
A razão pela qual elas são consideradas “soronegativas” se dá geralmente pela ausência do fator reumatoide (FR) no sangue — um marcador comum em outras formas de artrite.
Pois bem: essas espondiloartrites soronegativas (como a espondilite anquilosante, a artrite reativa, a artrite psoriática e a artrite enteropática, entre outras) tendem a compartilhar certas características clínicas:
Entesite: inflamação nos locais onde tendões e ligamentos se inserem nos ossos, como o calcanhar;
Uveíte: inflamação no olho, que tipicamente causa dor, vermelhidão e visão turva;
Sintomas gastrointestinais: algumas pessoas com EpA podem também ser acometidas por doenças inflamatórias intestinais, como doença de Crohn ou colite ulcerativa;
Ressalte-se que a artrite reativa (outrora conhecida como doença de Reiter) por sua vez ocorre secundária a uma infecção no trato urinário ou gastrointestinal. E caracteriza-se pela tríade clássica de conjuntivite, uretrite e artrite.
Artrite periférica: envolvimento de outras articulações além da coluna, como joelhos, tornozelos e quadris;
Exantema: manifestação extra-articular na forma de erupçòes cutâneas que pode ocorrer em algumas espondiloartropatias;
Na artrite psoriática, por exemplo, observa-se com frequência lesões avermelhadas e escamosas na pele.
Dor lombar inflamatória: além da rigidez matinal, esta tende a piorar com repouso e melhorar com movimento — diferente, portanto, da dor de origem neuromusculoesquelética (que melhora com repouso e piora com movimento).
Ainda assim, é justamente esta dor lombar que muitas vezes traz esse pessoal da espondiloartropatia seronegativa a um consultório de Quiropraxia. Novamente, é preciso estarmos atentos.
Mas no decorrer de quase 3 décadas de experiência clínica, a que de longe mais apareceu no consultório deste que vos escreve foi Espondilite Anquilosante (EA) — ver Artigos 64, 81 e 229.
Trata-se de “uma doença inflamatória crônica (…) que acomete preferencialmente a coluna vertebral, podendo evoluir com rigidez e limitação funcional progressiva do esqueleto axial”. Esta “rigidez”, não poucas vezes, é resultado da fusão parcial ou total dos segmentos vertebrais e das articulações sacroilíacas. O nome se origina do grego αγκύλος (ankylos) — “rigidez; σπονδύλος (spondylos) — “vértebra”; e o sufixo -ίτιδα (-itis) — “inflamação”.
A afecção afeta entre 0,1% e 1,8% da população, geralmente se manifesta na idade adulta (entre os 20 e 40 anos) e é mais comum entre os homens (na proporção de 3 para 1). “É de 10 a 20 vezes mais comum em parentes de 1º grau com espondilite anquilosante que na população em geral.” Ninguém sabe direito a causa — talvez uma combinação de fatores genéticos, infecciosos e ambientais.
Apesar de considerarem ter sido descrita pela 1ª vez no fim do século XVII, existe por milênios. Há esqueletos de múmias egípcias com EA — bem como no período medieval. A coleção de esqueletos de B.J. até hoje exibida no Palmer College of Chiropractic está salpicada de casos assim.
Espondilite Anquilosante é uma daquelas doenças relativamente fáceis de identificar — exceto talvez nos estágios iniciais. Ainda assim, é por isso frequentemente citada na medicina como uma doença prototípica — daquelas que, por ter “características bem definidas e amplamente reconhecidas”, fica mais fácil compreendê-la e diagnósticá-la. Mas também não é assim tão simples.
“A maioria dos pacientes com espondilite anquilosante tem comprometimento predominantemente axial (denominada espondilite anquilosante axial). Alguns têm comprometimento predominantemente periférico. Entre aqueles com comprometimento axial, alguns não têm evidências de sacroileíte nas radiografias simples. Assim, alguns especialistas classificaram a espondilite anquilosante da seguinte maneira”:
Espondilite anquilosante axial: “tem envolvimento predominantemente axial e achados típicos de sacroileíte bilateral nos exames de imagem”;
Espondilite anquilosante não radiológica: “clinicamente semelhante à espondilite anquilosante axial, mas sem achados radiológicos típicos de sacroileíte nos exames de imagem”;
Isso é importante porque, apesar da frequência, sacroileíte não é necessariamente patognomônica de EA. Ou seja, nem toda sacroileíte é EA e nem toda EA aparece sacroileíte.
Espondilite anquilosante periférica: esta vem “com comprometimento articular predominantemente periférico” — e pegou este que vos escreve de surpresa.
Numa suspeita inicial, o primeiro passo seria talvez requisitar um exame laboratorial simples. “O alelo do antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) existe em 90% dos pacientes brancos com espondilite anquilosante”. No entanto, durante os anos de faculdade, nos foi ensinado que apareceria negativo em 40% dos paciente. Ocorre que o antígeno “também está presente em até 10% da população geral dependendo da etnia. O risco de espondilite anquilosante em parentes de 1º grau com alelo HLA-B27 é de cerca de 20%. O aumento da prevalência do HLA-B27 em brancos ou HLA-B7 em negros, apoia a predisposição genética. No entanto, a concordância em gêmeos idênticos é de cerca de 50%, sugerindo que fatores ambientais podem contribuir”.
Mesmo sendo considerada prototípica, “inexistem critérios diagnósticos para EA”. Mas há 2 critérios de identificação que “facilitam a identificação das características mais importantes para o diagnóstico”: uma para o quadro inicial e outra para o diagnóstico da doença já estabelecida.
.
Os critérios ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) são usados em pacientes em estágio inicial, “ainda sem dano estrutural”. Esses critérios “são mais úteis para espondiloartrites axiais, podendo ser utilizados também para as espondiloartrites periféricas” e há 02 cenários para os pacientes neste estágio serem classificados:
“Lombalgia inflamatória por, no mínimo, 3 meses e idade de início da doença até 45 anos”;
Esses são critérios obrigatórios (os abaixo são critérios possíveis).
Sacroileíte em exames de imagem;
“Radiografia simples (com sacroiliíte bilateral graus 2-4 ou unilateral graus 3 ou 4) ou ressonância magnética de articulações sacroilíacas (com edema de medula óssea)”.
Pelo menos 1 característica de espondiloartrite;
“Lombalgia inflamatória, artrite, entesite, uveíte, dactilite, psoríase, doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, boa resposta a anti-inflamatórios não esteroidais (em 24-48 horas de máxima dose tolerada), história familiar de espondiloartrite, HLA-B27, proteína C reativa elevada”.
OU “HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite”.
.
Já os critérios de classificação modificados de Nova Iorque incluem “pacientes já com alterações radiográficas, numa fase mais avançada da doença”:
O grupo de clitério clínico inclui:
a) “Lombalgia inflamatória por três meses ou mais de duração”;
“Dor lombar que melhora com exercícios, mas não com repouso, que ocorre predominantemente à noite, com início insidioso, antes dos 40 anos” (notem que são diferentes das dores de natureza neuromusculoesquelética).
b) “Limitação dos movimentos da coluna lombar nos planos sagital (por exemplo, média variação bilateral dedo-chão inferior a 10cm) e frontal (por exemplo, teste de Schober inferior a 5cm)”;
Neste primeiro, no plano sagital, “em ortostatismo, mede-se a distância entre o terceiro (dedo) de cada mão e o chão na posição ereta e em flexão lateral máxima para cada lado; calcula-se a média das variações de altura”.
Neste segundo, no plano frontal, o teste de Schober vai medir a “variação da distância mediana de 10 cm acima da 5ª vértebra lombar (L5) à flexão do tronco com membros inferiores estendidos”.
c) “Expansão torácica diminuída (inferior a 2,5cm)”;
Aqui mede-se a “variação da circunferência torácica inframamária na inspiração e expiração máximas”.
O grupo de critério radiográfico inclui:
d) Radiografia com detecção de sacroiliíte bilateral graus 2-4
e) Radiografia com detecção de sacroiliíte unilateral graus 3 ou 4.
Um parêntese: no que concerne os graus de sacroileíte à radiografia simples de articulações sacroilíacas, temos as seguintes classificações:
1 — “alterações suspeitas”;
2 — “alterações mínimas (áreas localizadas e pequenas com erosão ou esclerose, sem alterações na largura da linha articular)”;
3 — “alterações inequívocas (sacroiliíte moderada ou avançada, com erosões, esclerose, alargamento, estreitamento ou anquilose parcial)”;
E já que estamos neste tópico de imagens, há alguns achados radiológicos que são frequentemente relacionados à espondilite anquilosante:
Lesões de Romanus — Trata-se de “irregularidades e erosões das placas terminais vertebrais (superiores e inferiores) (…) situadas na fixação do anel fibroso” e “características de inflamação aguda”. Alterações pós-inflamatórias (secundárias a estas erosões) são conhecidas como ‘cantos brilhantes‘ (porque na radiografia lateral, aparecem nos “cantos” das vértebras)”, que, quando presentes, pode-se observar mudanças no formato vertebral (mais “quadradas”), “com perda progressiva da lordose lombar”.
Lesões de Andersson — “Irregularidades e erosões das placas terminais vertebrais”, mas diferentemente das Lesões de Romanus, não estão localizadas na borda anterior ou posterior — e sim nas “porções centrais dos discos intervertebrais“. (…) melhor visualizadas por imagens de RM da coluna vertebral, (…) podem ser vistas em radiografias convencionais” e “são indicativas de inflamação ativa” (espondilodiscite reumática). Algumas fontes sugerem que podem ser secundárias à fratura por estresse.
Sindesmófitos — (…) “ossificações paravertebrais que se assemelham a um osteófito, mas ocorrem no plano vertical e não horizontal”. Essas ossificações não “se devem à calcificação do ligamento longitudinal anterior, mas sim à ossificação da porção anterior do ânulo fibroso do disco intervertebral” e tendem a ser uma consequência das Lesões de Romanus. Simétricas e marginais, afetam cerca de 15% dos pacientes de EA.
Importante: muitas vezes hiperostose esquelética idiopática difusa (HEID) é confundida com espondilite anquilosante. Apesar de algumas similaridades clínicas e até radiográficas, “os achados (…) na HEID são grandes ossificações anteriores aos ligamentos espinais (a calcificação parece como se alguém tivesse derramado vela quente na frente e nos lados das vértebras), ligando várias vértebras (geralmente 4 corpos vertebrais) e, em geral, começando na coluna torácica inferior e, com o tempo, afetando as colunas cervical e lombar. (…) No entanto, o ligamento espinal anterior está intacto e frequentemente edemaciado, e as articulações sacroilíacas e apofisárias não estão erodidas. Outras características diferenciais da HEID são rigidez que costuma não ser acentuadamente matinal e velocidade de hemossedimentação normal”.
Entesite — a “ossificação dos ligamentos supraespinais e interespinais produz um sinal radiodenso característico, simples ou duplo, na incidência AP da coluna vertebral”. O “sinal de linha do bonde” (do inglês trolley track sign, porque parece com a trilha ferroviária de um bondinho) deriva das duas linhas laterais de ossificação que representam as cápsulas articulares apofisárias (em algumas traduções aparece como “sinal do carrinho” ou “sinal do bonde”). Já o “sinal do punhal“, vem da “linha central de ossificação (também) visível na incidência AP. A entesite precede a ossificação dos ligamentos”.
Coluna de Bambu — se conseguirmos observar esta semelhança, “é uma característica radiográfica patognomônica” da EA. “(…) ocorre como resultado da fusão do corpo vertebral por sindesmófitos marginais” e é frequentemente “acompanhada pela fusão dos elementos vertebrais posteriores. Basicamente é uma consequência das lesões descritas anteriormente:
“(…) geralmente envolve as junções toracolombares e/ou lombossacras e predispõe a fraturas vertebrais instáveis e lesões de Andersson“;
“(…) as fibras externas do ânulo fibroso dos discos intervertebrais ossificam-se, o que resulta na formação de sindesmófitos marginais entre os corpos vertebrais adjacentes. A aparência radiográfica resultante, portanto, é a de espículas finas, curvas e radiopacas que unem completamente os corpos vertebrais adjacentes”;
“Há também um quadrado acompanhante das margens anteriores do corpo vertebral com esclerose reativa associada das margens do corpo vertebral (sinal do canto brilhante);
E “juntos, eles dão a impressão de bordas espinhais laterais contínuas e onduladas em radiografias AP da coluna e lembram uma haste de bambu” — daí o termo “Coluna de Bambu“.
Como dito lá no início deste artigo, o sintoma mais frequente da espondilite anquilosante é a dor lombar inflamatória — o que pode confundir o paciente e levá-lo a um consultório de Quiropraxia. A lombalgia costuma ser noturna, “de início insidioso, que não melhora com repouso (mas melhora com exercícios)”, de variável intensidade e que pode acabar se tornando recidivante“.
“Pode-se desenvolver rigidez matutina, que tipicamente é reduzida pela atividade, e também espasmo da musculatura paravertebral. Uma postura fixa e curvada alivia dor lombar e espasmo dos músculos paravertebrais; assim, a cifose é comum em pacientes sem tratamento”. Pode ocorrer também como consequência “artrite grave no quadril e no ombro (…)”.
“Nos estágios tardios, os pacientes não tratados podem desenvolver cifose acentuada, perda de lordose lombar e postura fixa para frente, com comprometimento da função pulmonar e uma incapacidade de permanecer deitado. Pode haver comprometimento articular periférico com potencial deformante, às vezes envolvendo edema difuso isolado de dígitos (dactilite). Tendinite calcânea e patelar pode ocorrer”.
Espondilite anquilosante pode também “começar nas articulações periféricas, especialmente em crianças e mulheres, ocorrendo raramente com iridociclite aguda (irite, uveíte anterior). Outros sinais e sintomas precoces são diminuição da expansão torácica pelo envolvimento costovertebral difuso, e ocasionalmente fadiga, anorexia, perda ponderal e anemia”.
É necessário estarmos atentos. “A identificação da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o atendimento especializado” é imperativo “para um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos”.
“Fatores de mau prognóstico de EA incluem mudanças estruturais radiográficas à avaliação inicial,acometimento do quadril, baixo nível socioeconômico, idade jovem no início da doença, tabagismo, uveíte, dactilite,velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C reativa persistentemente elevadas, resposta insatisfatória a antiinflamatórios não-esteroidais (AINE) e atividade de doença persistentemente alta”.
Tratamento inclui:
“Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs);
Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF), inibidores da interleucina-17 (IL-17) (p. ex., secuquinumabe, ixekizumabe) ou inibidores da Janus quinase (JAK);
Exercícios e medidas de suporte”;
Quiropraxia — quando a manipulação é feita à tolerância do paciente e com técnicas mais suaves, a diminuição sintomatológica pode ser dramática.
É bom deixar claro para o paciente com espondilite anquilosante que “os objetivos do tratamento são aliviar a dor, manter a amplitude articular de movimentos e prevenir a lesão orgânica. Como a doença pode causar fibrose pulmonar, o cigarro é contraindicado”.
O importante é não ficar parado.
