Dos 80% da população que já sentiram ou que sentem dores de coluna, “dados do Ministério da Saúde indicam que 37% dos brasileiros acima de 50 anos têm dores crônicas” — definidas assim ao perdurarem por 3 meses ou mais, segundo o fisioterapeuta e pesquisador em dor crônica Felipe Reis. E não necessita mais ter um motivo específico. “Hoje não é necessário entender a dor crônica como uma lesão que não cicatrizou, ela por si só já é considerada uma doença. (…) entendemos que a dor é uma experiência, consideramos que pode ter diferentes pessoas com o mesmo diagnóstico, mas que a dor impacta diferentes aspectos da vida”, afirma.

Sentir isso 24 horas por dia não é bolinho. E pode muito bem desenvolver num quadro de fibromialgia (ver Artigo 32). Se for este o caso, tipicamente o tratamento é multifatorial e pode integrar diferentes especialidades, como Quiropraxia, fisioterapia, psicologia, nutrição, massoterapia, exercícios, entre outros. “O fisioterapeuta explica que a condição é caracterizada por uma integração de fatores, sendo eles biológicos, psicológicos e sociais, podendo aumentar ou diminuir a sua intensidade de acordo com esse quadro. As alterações do sono podem ter uma influência na dor. As percepções de estresse, os sintomas de ansiedade e depressão, alterações relacionadas à alimentação, sedentarismo, todos esses fatores de uma forma complexa interagem entre si e muitas vezes contribuem para a manutenção da dor’, destaca o pesquisador.” Além de todos este fatores, fadiga crônica acontece muito nos fibromiálgicos.

Sim, se um Quiropraxista atender alguém com estes sintomas, muito provável que sofra de dores crônicas ou até de fibromialgia. Mas considerem as exceções: “fadiga e uma dificuldade de concentração que não largam do pé, mesmo depois de uma pausa ou de uma boa noite de sono (ou), então, uma dor na coluna, bem no meio das costas” são sintomas pouco  específicos, é verdade. Entretanto, se o clínico observar que “o cansaço e a dor nas costas — pode ser um ou outro, não necessariamente os dois — só pioram, sem trégua” e que não aliviam “de vez em quando ou aparecer, sumir e aparecer de novo”, melhor levantar um pouco as sombrancelhas e não cair na armadilha da heurística (ver Artigo 181).

“‘A dor nas costas comum costuma envolver contratura muscular, que melhoraria se a pessoa repousasse. Mas essa dor óssea, não'”, diferencia a médica Érica Lammerhirt Ottoni, chefe do serviço de hematologia do Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre. Mesmo entrando na área cinza das dores crônicas e fibromialgia, é bom aventar a possibilidade de algo mais. Porque uma dor proveniente de mieloma múltiplo, por exemplo, pode perfeitamente engabelar o Quiropraxista mais experiente.

Por definição, “o mieloma múltiplo é um câncer de plasmócitos no qual plasmócitos anormais se multiplicam sem controle na medula óssea e, ocasionalmente, em outras partes do corpo”.

“Plasmócitos são as células (anti-inflamatórias) do sistema imunológico que produzem os anticorpos” e se envolvem “na neutralização e/ou eliminação de patógenos.” Também conhecidos como imunoglobulinas, tratam-se de moléculas “de aspecto esférico ou ovóide, com núcleo deslocado para uma das extremidades e (que) não possuem grânulos” — e que “se originam a partir da diferenciação dos linfócitos β” (um tipo de glóbulo branco que normalmente produz anticorpos“: proteínas que ajudam o corpo a combater infecções).

Os plasmócitos “correspondem a menos de 1% das células na medula óssea”. Através do sangue, viajam até o tecido conjuntivo, mas também são raras por lá. Abundantes são “em locais sujeitos à penetração de bactérias e outros microrganismos (como o intestino e a pele) e nos locais onde existe inflamação crônica”.

“Se um único plasmócito se multiplicar excessivamente, o grupo resultante de células geneticamente idênticas (chamadas de clone) produz uma grande quantidade de um único tipo de anticorpo. Como esse anticorpo é formado por um único clone, ele é chamado de anticorpo monoclonal e também é conhecido como proteína M.” Com esta grande quantidade “anticorpo monoclonal, a produção de anticorpos de defesa normais fica acentuadamente reduzida”.

Ocorre que, “no mieloma múltiplo, normalmente, a maioria dos elementos da medula óssea são plasmócitos cancerosos. A superabundância desses plasmócitos cancerosos na medula óssea leva ao aumento da produção de proteínas que suprimem o desenvolvimento de outros elementos normais da medula óssea, incluindo glóbulos brancos, glóbulos vermelhos e plaquetas (partículas semelhantes a células que ajudam o corpo a formar coágulos)”. E as tais dores ósseas que imitam uma lombalgia ou uma dorsalgia, por exemplo, podem ser consequências diretas desta superlotação na medula óssea (isso também pode ocorrer em determinadas leucemias).

Além de que, “frequentemente, o acúmulo de plasmócitos cancerosos se desenvolve em tumores dentro dos ossos. As células cancerosas também secretam substâncias que causam perda óssea, mais frequentemente nos ossos pélvicos, coluna, costelas e crânio. Esses tumores não costumam se desenvolver em outras áreas além do osso, especialmente nos pulmões, no fígado e nos rins”.

Com isso, “as pessoas (acometidas de mieloma múltiplo) com frequência apresentam dor nos ossos e fraturas e podem também apresentar problemas renais, sistema imune enfraquecido (imunocomprometimento), fraqueza e confusão”.

Mieloma múltiplo ocorre tipicamente nas pessoas acima dos 65 anos, mas “pode surgir antes, a partir dos 40”. Não se conhece a causa exata. Só que há mais incidência da doença “ocorrer entre parentes próximos” — o que “indica que a hereditariedade é um fator. Acredita-se que a exposição à radiação seja uma causa possível, assim como exposição a benzeno e outros solventes.”

É possível detectar o mieloma múltiplo através de exames laboratoriais de rotina. Daí a importância do Quiropraxista estar versado na interpretação de tais exames (acesse o site do IDQUIRO para conhecer melhor nosso curso online sob demanda. Análise Clínica de Exames Laboratoriais para Quiropraxistas):

  • “O clínico ficará desconfiado de um mieloma múltiplo se notar uma anemia, digamos, diferente, que não surgiu por falta de vitaminas, como a B12, muito menos por falta de ferro. É uma anemia normocítica, chamada desse jeito porque os glóbulos vermelhos, apesar de menos numerosos, mantêm seu tamanho normal, em vez de encolherem — o que aconteceria na carência de ferro — ou de se mostrarem maiores devido a um déficit vitamínico. Se for mieloma múltiplo, a população desses glóbulos só estará menor por falta de espaço para se desenvolverem dentro da medula óssea.”

  • “‘Outra alteração é a da creatinina‘, explica a doutora Érica Ottoni,. A substância indica como andam os rins — e eles podem estar pra lá de sobrecarregados, se o mieloma múltiplo, ao ser flagrado, já avançou. ‘Nessa doença, as células malignas estão produzindo uma montanha de anticorpos e, como os rins filtram o sangue, eles acabam se depositando ali’, justifica a hematologista.”

  • “Não é só isso: as células doentes ocupam um espaço cada vez maior dentro dos ossos, destruindo-os para liberar mais lugar. Com isso, um bocado de cálcio é liberado na circulação, algo que o exame de sangue é capaz de denunciar. O risco é o mineral entupir os rins — ameaça que é dedurada, mais uma vez, pela dosagem da creatinina.”

  • Talvez o exame laboratorial mais importante seja a eletroforese de proteínas. “Apesar do nome pomposo, ele é barato e oferecido na rede pública. ‘A gente coloca o soro sanguíneo em uma placa com um gel. Conforme a carga elétrica, então, as proteínas presentes ali irão se deslocar’, descreve a médica (…)”. A eletroforese “separa as proteínas de uma amostra de sangue ou urina em diferentes frações, como albumina, alfa-1, alfa-2, beta e gama-globulinas, com base na sua carga elétrica e tamanho”.

    Ao combinar eletroforese com imunoprecipitação, temos aí a imunofixação de soro e de urina — cujo objetivo é identificar “proteínas anormais, como as imunoglobulinas monoclonais (paraproteínas) no sangue ou na urina”. Esses aí “detectam e identificam a superabundância de um único tipo de anticorpo encontrado na maioria das pessoas com mieloma múltiplo”. Mas também são medidos “os níveis de vários tipos de anticorpos, sobretudo IgG e IgA. Os tipos IgM, IgD e, sobretudo, o IgE de mieloma múltiplo são raros”.

  • A urinálise também é importante. Mas tem que saber o que pedir. “Uma amostra de urina coletada em um período de 24 horas é analisada para se determinar a quantidade e os tipos de proteína presentes nela. São encontradas proteínas de Bence-Jones, que representam parte do anticorpo monoclonal, na urina de metade das pessoas com mieloma múltiplo.”

Portanto, aos olhos atentos de um clínico experiente, o mieloma múltiplo “pode ser descoberto até mesmo antes de as pessoas apresentarem sintomas, quando exames laboratoriais realizados por outra razão mostram elevados níveis de proteína no sangue ou na urina ou uma radiografia realizada por outra razão revela áreas específicas de perda óssea.

Radiograficamente falando, inicialmente podem nem haver nenhum sinal da doença — “apesar da presença de sintomas“. Mas quando aparece, tem predileção pelas “vértebras, costelas, crânio, cintura escapular, pélve, ossos longos” e até nas “estruturas extraesqueléticas (mieloma extraósseo” — mas este último é bem raro). Nestas regiões o mieloma múltiplo se manifesta na forma de “2 principais padrões difusos”:

  • Em “70% dos casos”, como “numerosas lesões ósseas líticas bem circunscritas” nos ossos.

    Um exemplo são as “lucências perfuradas” (punched-out lesions) que chamam logo a atenção do clínico. No crânio, são tantas que parece ter “chuviscado” em cima da radiografia — daí o termo “crânio em gota de chuva” (raindrop skull).

    Outro exemplo radiológico é a “escala” ou “escavação” endosteal. Do inglês “scalloping”, trata-se de uma espécie de “desintegração óssea” que tem um contorno arredondado e curvo (côncavo) como uma concha ou “entalhe” na superfície óssea. Estas lesões são causadas pelas células plasmáticas anormais do mieloma, que corroem o osso de dentro para fora, sendo um achado comum e característico na radiografia de pacientes com esta afecção).

  • Como uma osteopenia generalizada — o que, convenhamos, é menos comum.

    Mas podem ocorrer fraturas vertebrais compressivas. Em casos mais extremos, pode-se observar vértebra plana — que é uma avançada fratura por compressão, com “perda de altura anterior e posterior”.

    Um parêntese: a doutora Érica relata que a fragilidade óssea é tanta que “uma costela é capaz de se quebrar até com uma tosse”.

Vejam exemplos de “crânio em gota de chuva”, “escala endosteal” e vértebra plana nas imagens abaixo:

Sim, é bom que estejamos atentos. Porque um paciente que apresente dores lombares e esteja com estes sinais radiológicos é um prato cheio para para ocorrer uma fratura patológica por ajustamento. E como profissão a gente já tem dor de cabeça suficiente.

“O mieloma múltiplo continua a ser incurável apesar dos significativos avanços no tratamento” —  que “tem como objetivo prevenir ou aliviar sintomas e complicações, destruindo os plasmócitos anômalos e retardando a progressão da doença”.

“O tratamento normalmente não começa até a pessoa desenvolver sintomas ou complicações, embora também possa ser necessário” iniciá-lo “em determinadas pessoas com características de alto risco que estão assintomáticas e não apresentam complicações evidentes. Essas características de alto risco incluem maior extensão da doença, níveis sanguíneos de certas proteínas e anomalias genéticas específicas nas células tumorais”.

“Diversos medicamentos costumam ser usados para retardar o avanço do mieloma múltiplo por meio da destruição de plasmócitos anormais. Os médicos utilizam diferentes combinações de medicamentos, dependendo das características do mieloma e se as pessoas são elegíveis ou não para o transplante de células-tronco.”

“Não existe uma cura para o mieloma múltiplo, mas a maioria das pessoas responde ao tratamento. O número de tratamentos eficazes aumentou e, consequentemente, muitas pessoas vivem mais de 10 anos após o diagnóstico.”

“É um câncer que mudou muito nos últimos anos. ‘Uma vez tratado, existem pacientes que vivem (na verdade) até 17 anos livres da doença'”, observa a nossa hematologista de plantão. Apesar de representar uma exceção, não é impensável que um paciente com mieloma múltiplo entre num consultório de Quiropraxia se queixando de dores lombares. Por isso, e para a segurança e sobrevivência deste paciente, é importante identificar prontamente e indicar.