A parte da anatomia em que se estuda as articulações recebe o nome de Artrologia ou Sindesmologia.

Articulações são a síntese do trabalho de um Quiropraxista. A essência da profissão consiste em desenvolver a capacidade de efetivamente manipular conexões entre dois ossos no sistema esquelético — isto quando existe, é claro, restrição de movimento. Uma articulação é definida pela capacidade de movimentar-se. Portanto, a restauração desta mobilidade articular perdida é o que melhor fazemos.

Podemos classificar as articulações de duas maneiras: quanto ao tipo de tecido (morfologicamente); e quanto ao grau de movimento (funcionalmente). Estas duas classificações se entrelaçam entre si.

Quanto ao tipo de tecido, as articulações podem ser subdivididas em três:

  • Articulações fibrosas ocorrem onde os ossos são ligados por um forte tecido fibroso. Tratam-se de articulações que requerem força e estabilidade no lugar de movimento. São elas as suturas, gonfoses e sindesmoses — as primeiras, sinartroses; e a última, uma anfiartrose.

  • Articulações cartilaginosas, onde os ossos são unidos por fibrocartilagem ou cartilagem hialina. Há dois tipos: sincondroses, que possuem articulações cartilaginosas primárias (a cartilagem hialina se encontra diretamente com o osso); sinfises, que possuem articulações cartilaginosas secundárias (suas superfícies ósseas adjacentes são revestidas por cartilagem hialina e conectadas por tecido fibroso). A primeira é uma sinartrose. A segunda, anfiartrose.

  • Articulações sinoviais, que realizam a comunicação entre uma extremidade óssea e outra, garantindo assim uma capacidade de movimento vastamente superior às primeiras duas acima. São compostas de cartilagem que revestem as extremidades ósseas, ligamentos, líquido sinovial e cápsula articular. São elas as diartroses.

Quanto a quantidade de movimento que possuem, as articulações subdividem-se em:

  • Sinartroses, onde há pouca ou nenhuma mobilidade. Como vistas acima, são articulações fibrosas.

    Esta “falta” de mobilidade começou a ser revista a partir do descobrimento do ritmo craniano. Para bombear líquido cefalorraquidiano através de todo o cérebro e medula espinhal, o crânio necessita expandir e contrair 6 a 12 vezes por minuto. Portanto, algum tipo de movimento é possível, sim — mesmo que seja discretíssimo. E onde ocorre movimento, pode ocorrer restrição. Portanto, Quiropraxia pode ajudar também neste tipo de articulação.

  • Anfiartroses possuem alguma mobilidade. São formadas principalmente articulações cartilaginosas.

  • Diartroses, onde há ampla mobilidade (quando saudáveis). Estas articulações sinoviais são o feijão-com-arroz do Quiropraxista.

Outrora, acreditava-se que Quiropraxia não tivesse muito a ver com as SINARTROSES.

Este tipo de articulação supostamente não possui movimento. Eram consideradas “o patinho feio” da artrologia, meio sem-graça mesmo — isso até descobrirem o ritmo craniano que abriu janelas de possibilidades. As sinartroses “são divididas em junturas fibrosas, quando esse tecido é conjuntivo ou fibroso e junturas cartilagíneas, quando o tecido interposto é cartilagem”.

As sinfibroses (ou junturas fibrosas) são de quatro tipos: a esquindilese, “uma goteira ântero posterior que se encaixa numa crista pouco saliente”, como o osso vômer com o corpo do  esfenoide; a sindesmose, “na qual (há) grande quantidade de tecido conjuntivo interposto entre as superfícies ósseas”, como na articulação entre a tíbia e o perôneo na região do joelho; a gonfose, basicamente tecido conjuntivo fibroso com discreto movimento, como um prego numa madeira, “representada pelos dentes nas cavidades alveolares”; e as suturas.

Estas aí merecem um parágrafo só para elas. Nestas junturas, há interposição do tecido fibroso. São encontradas, na sua vasta maioria, nos ossos da cabeça (crânio e face), com exceção da articulação têmporo-mandibular (uma linda e graciosa diartrose).

O tecido fibroso das duas superfícies deve se interpor para ser considerada uma sutura vera (verdadeira). Os três subtipos são: serrátil, como o nome sugere, tem os dentes tipo serrote e pode ser vista entre os dois ossos parietais (sutura sagital); denteada ou denticulada, parece com dentes se interpondo e pode ser encontrada na sutura lambdoidal; mista, exibe característica tanto de “dente” quanto de “serra” e localiza-se (em parte) na sutura têmporo-parietal.

Se não houver interposição do tecido fibroso, temos então a sutura notha, ou “falsa”. É representada pela escamosa, como escamas de peixe, faz parte também da sutura têmporo-parietal (o rebordo da escama do temporal “é cortado em bisel para se articular com a borda inferior do parietal”); e pela harmônica ou plana, onde “duas superfícies lineares (…) se ajustam perfeitamente”, como no céu da boca.

As sincondroses (ou junturas cartilagíneas) são, na sua maioria, temporárias. Estão nas extremidades ósseas ou nas moleiras da cabeça de uma criança. Durante  seu crescimento, elas irão se ossificar. A ilustre exceção são as cartilagens que unem as primeiras dez costelas ao esterno. Esta junção costocondral pode mover-se milimetricamente durante um ajustamento malfeito na região torácica e doer pra burro — a ponto do paciente achar que houve alguma fratura (o que é relativamente raro).

O que ocorre com muito mais frequência nestes casos, é uma osteocondrite localizada. Inofensiva, mas leva algum tempo para melhorar.

De todas estas articulações, as que nós, Quiropraxistas, geralmente manipulamos é a tíbio-peroneal e a costocondral (mesmo assim, muitas vezes com a ajuda de um instrumento — o ativador). As outras que estão, na sua vasta maioria, na cabeça podem ser manipuladas com técnicas como osteopatia craniana, craniopatia SOT e terapia craniossacral.

Antes da pandemia, tivemos dois magníficos cursos sobre TCS, com a excelente e renomada Quiropraxista Pediátrica, dra. Elise Hewitt.

Já as ANFIARTROSES são articulações semimóveis. De maneira geral, não são muito comuns no corpo. São mais encorpadas e feitas para resistir situações de grande carga, peso e pressão. As anfiartroses são fortíssimas. Existem somente dois tipos dela.

As sincondroses (ou sinfibrocondroses simples) são anfiartroses de fato. Entre elas, existe um disco. Feito de fibrocartilagem, oferece ótima resistência à pressão (principalmente axial). Os melhores exemplos deste tipo de articulação são os discos intervertebrais da coluna, o que interessa muito a nós, Quiropraxistas.

Para todas as 24 vértebras que compõem a coluna vertebral, existem 23 discos. Está ausente somente na articulação entre a primeira e a segunda vértebra cervical.

Contudo, diferente das diartroses do tipo plana localizadas nas articulações zigapofiseais das vértebras da coluna, não interessa ao Quiropraxista mover tanto esta anfiartrose. O ajustamento (uma manipulação refinada) tem como intuito mover principalmente a diartrose. Parte do motivo de não haver tanto movimento é que estes discos são grudados nas vértebras por meio das fibras de Sharpey. A “cola” é tão forte, que é mais fácil tirar uma lasca do osso do que desgrudar o disco dele.

Engana-se, porém, afirmar que o disco não move. Existe algum movimento, sobretudo axial, que age como uma espécie de bomba ao promover um fenômeno chamado difusão. O disco intervertebral, carente de vasos sanguíneos para trazer-lhe nutrientes, necessita mexer-se para que este fenômeno ocorra. Tais nutrientes são absorvidos pelo disco por um processo muito parecido com a osmose que aprendemos no ensino médio. Mas para que isto aconteça, tem que haver algum movimento.

Portanto, diminuição de movimento afeta, não só as diartroses, como também o disco intervertebral. O resultado? Discopatia degenerativa. O disco literalmente definha; se desidrata; se enfraquece. Suas fibras externas (o anel fibroso) se racham e o gelzinho contido dentro dele (o núcleo pulposo) vaza e forma um calombo onde não deveria sequer existir. Está armado o palco para uma robusta hérnia de disco.

Quando o disco se degenera, pode ocorrer também o acúmulo de gás nitrogênio no seu interior. É, inclusive, visível nas radiografias. Contrário das diartroses zigapofiseais que cavitam, o nitrogênio do disco não é liberado durante a manipulação. Neste caso específico, fica contido lá permanentemente.

O segundo tipo de anfiartrose são as sínfises (ou sinfibrocondroses cavitárias). Estas aí não são tão preto-no-branco como a primeira. “Entre as superfícies ósseas, dispõe-se de um disco fibrocartilagíneo perfurado”. Este tipo é perfeitamente representado pela sínfise pubiana.

Dentro desta segunda subdivisão, existe uma articulação singular que faz também parte integrante do dia-a-dia de um Quiropraxista. Está entre o sacro e a porção ilíaca da bacia (por isso chamada de sacroilíaca). Em alguns círculos, é considerada uma diartroanfiartrose. Isto significa que contém características de ambas diartrose e anfiartrose.

Da parte do lado do sacro (superfície auricular), a articulação é côncava e revestida por uma cartilagem do tipo hialino, igualzinha à da diartrose. Este tipo de cartilagem “é uniforme e transparente”. Se parece com “uma gelatina incolor solidificada”. Sua maior parte é localizada na porção anterior e dois terços inferior da articulação sacroilíaca. Contém até uma membrana sinovial. Ao ser manipulada, esta parte da articulação, portanto, pode até “estalar” (cavitar), mas nem sempre.

Da parte do lado do ílio, a articulação é convexa e contém fibrocartilagem, apesar de não constituir necessariamente num disco. Este revestimento é, pelo menos, três vezes mas fino do que a porção sacral. Localizada na parte posterior e um terço superior da articulação sacroilíaca, não contém nada que lembre remotamente uma diartrose, inclusive qualquer tipo de material de natureza sinovial

As DIARTROSES constituem a grande maioria das articulações tratadas por Quiropraxistas. São as nossas meninas-dos-olhos; nossa principal parceira. Estão nos joelhos, nos calcanhares, nos cotovelos, no queixo (têmporomandibular), nos ombros, nos pulsos, nos quadris, e principalmente, em todas as vértebras da coluna.

Se contarmos a articulação intervertebral, as quatro zigapofiseais em cada vértebra, C1/C2, e as articulações que conectam as vértebras ao sacro, costelas, crânio e outras estruturas — então este número pode chegar a 364 (!) articulações (diartroideas na sua vasta maioria) relacionadas a coluna vertebral. Impressionante, não é?

Além de moverem-se amplamente, diartroses possuem características específicas. Exigem cartilagem articular e são de natureza fibroide. Todas elas são dotadas de um espaço potencial (cavidade articular) preenchido por:

  • Cápsula articular — É uma membrana conjuntiva que envolve as articulações sinoviais como um manguito. Composta por uma camada fibrosa externa que une os ossos e que reveste a cavidade articular (a interna é a membrana sinovial). “Essa cápsula é reforçada por ligamentos, tendões e músculo esquelético. Esses ligamentos podem ser acessórios (extrínsecos) ou são espessamento da parte da cápsula articular (intrínsecos). Além disso, periósteo que reveste os ossos na parte externa à articulação funde-se com a camada fibrosa da cápsula articular.”

  • Membrana sinovial — Esta é a camada serosa, o revestimento interno da camada fibrosa externa da cápsula articular. Altamente vascularizada e inervada, é da membrana sinovial que é secretada o líquido sinovial. Ela forma um saco fechado, que é a cavidade sinovial.

  • Cartilagem hialina — Responsável por cobrir as faces articulares dos ossos, é imperativa para que uma articulação seja classificada como sinovial. Os dois ossos adjacentes participantes da articulação devem ser revestido por cartilagem hialina (envolvida, claro, pela cápsula articular).

  • Líquido sinovial — Secretado pela membrana sinovial, este líquido “ajuda a reduzir o atrito entre as extremidades ósseas onde elas se articulam uma com a outra”.

    Uma curiosidade: até hoje discute-se que a sinóvia (líquido sinovial) seja de fato uma secreção ou apenas um ultrafiltrado do sangue. Seja lá como for, o ácido hialurônico contido nela é o que proporciona a viscosidade necessária à sua função lubrificante.

    Outra curiosidade: quando a articulação encontra-se inflamada ou disfuncional, a membrana sinovial pode produzir excesso de líquido sinovial para tentar amenizar ainda mais o atrito entre as articulações. É um mecanismo de defesa, mas o tiro pode sair pela culatra: o excesso de líquido pode, por si só, gerar pressão e dor, muita dor. Vemos este fenômeno em cistos sinoviais na coluna e na famigerada “água no joelho”.

Já que nós, Quiropraxistas, somos especialistas em movimento, vamos tentar neste artigo uma abordagem menos acadêmica e ortodoxa — e organizar os sete tipos de articulações diartroideas dentro das “quatro” classificações de movimentos articulares, que são:

  • Unialxial ou Monoaxial — A articulação se limita a mover para frente e para trás ao longo de um único eixo. Podem ser subdivididas em relação aos movimentos articulares específicos, como as trocleartroses ou gínglimos (dobradiça), que ocorrem entre as falanges, e nos cotovelos (umeroulnar) — onde permite-se somente flexão e extensão; e as trocoides (pivô), que ocorrem na articulação radioulnar proximal e atlantoaxial (arco anterior de C1 com processo odontoide de C2) — onde o movimento é exclusivamente de rotação.

  • Biaxial —A articulação se move ao longo de dois eixos distintos (2 graus de liberdade). Podem realizar extensão, flexão, adução e abdução, como a radiocárpica (articulação do punho). São subdivididas em: condilares (condilartrose), onde uma superfície articular ovoide ou condilar é recebida em uma cavidade elíptica e que ocorrem nos joelhos, nas metacarpofalângicas, e na temporomandibular — permite os movimentos de flexão e extensão, e adução e abdução (em alguns casos, esses movimentos podem ser feitos em uma só sequência circular — a circundação); selares, onde as faces ósseas são reciprocamente côncavo-convexas e que ocorrem nas articulações calcaneocuboidea e carpometacarpo do polegar — permite os mesmos movimentos das articulações condilares; elipsoideas, onde algumas fontes consideram uma variação da condilar — permite desvio ulnar (cubital) ou radial independente no punho, bem como flexão e extensão da mão.

    “Uma combinação destes movimentos dá a falsa impressão de que a articulação do punho é poliaxial (multiaxial). A primeira articulação carpometacarpal possui a forma de uma sela invertida, que permite o movimento em dois eixos, apesar deste não se dar de forma independente. Esses movimentos são vitais para a oposição do polegar e, consequentemente, para a funcionalidade da mão.”

  • Triaxial, Poliaxial ou Multiaxial — Articulações que se movem ao longo de todos os três eixos (3 graus de liberdade). As mais móveis de todas as articulações articulares, são observadas no ombro, quadril e articulações esternoclaviculares — e, por isso, representadas unicamente pelas esferoides (enartroses), também chamadas de articulações em “bola e soquete”. Os membros ligados por essas articulações são capazes de adução e abdução; rotação; extensão e flexão (os da esternoclavicular diferem, na medida que ela sofre protração, retração, elevação e depressão).

    Uma curiosidade: a articulação do ombro, por ser mais móvel, é considerada a única verdadeiramente poliaxial (triaxial com maior mobilidade).

    Outra curiosidade: talvez uma ilustre exceção seja a articulação atlantooccipital, que, apesar de elipsóidea, realiza movimentos poliaxiais: flexão (limitada), extensão, flexão lateral e rotação axial.

  • Planas ou Deslizantes — essas, apesar da relativa variedade de movimento, merecem um destaque só delas.  Suas superfícies articulares “são planas ou ligeiramente curvas, permitindo deslizamento de uma superfície sobre a outra em qualquer direção” — seriam, portanto, tecnicamente, poliaxiais. Mas a diferença está no movimento de deslizamento que, apesar de existir em todas as articulações sinoviais, “nas articulações planas ele é discreto, fazendo com que a amplitude do movimento seja bastante reduzida. Entretanto, deve-se ressaltar que pequenos deslizamentos entre vários ossos articulados permitem apreciável variedade e (certa) amplitude de movimento. É isto que ocorre, por exemplo, nas articulações entre os ossos curtos (chatos) do carpo e do tarso.”. As do tipo plana podem ser encontradas nas articulações acromioclavicular, intermetacarpal, tibiofibular proximal e algumas das articulações intertársicas — além de, claro, nas nas nossas bem familiares articulações interfacetárias.

Articulação, caros leitores, foi feita para se movimentar. Quando ocorre estagnação articular por restrição de movimento, podem acumular-se no líquido sinovial certos gases tais como nitrogênio. Ao manipularmos estas articulações, elas “estalam”, o que nada mais é do que a dissipação destes gases — fenômeno este quase exclusivo das diartroses.

Quando há restrição de movimento por um longo período, a articulação começa a degenerar-se. E a desestabilizar-se. Pontes osteofíticas são então formadas pelo corpo ao longo dos anos para tentar devolver a integridade perdida. Mais conhecidas popularmente como bicos de papagaio, mesmo como mecanismo de defesa, no final acabam fazendo parte do problema. Como a “água do joelho” descrita acima, é mais uma vez uma solução que visa resolver um problema a curto prazo e ganhar mais um dia. Mas muitas vezes não resolve e acaba instaurando-se então a famigerada osteoartrose.

Osteoartrose e discopatia degenerativa (descrita acima) são duas das mais comuns afecções da coluna vertebral. E a origem delas está intimamente relacionada a uma simples restrição de movimento. Um vício postural, um desalinhamento qualquer que não foi corrigido quando deveria. E que adquiriu proporções descabidas ao longo dos anos.

Só que quando elas aparecem, não vão embora. São de caráter permanente. São irreversíveis. O que nos leva a uma pergunta feita com alguma frequência no consultório:

— Coluna tem cura, doutor?

Pensando nesses moldes, talvez não. Não nesse sentido. Mas coluna tem jeito.

Na Quiropraxia, fazemos o caminho inverso. Procuramos restaurar o aspecto biomecânico perdido e resgatar a funcionalidade da articulação afetada. Mas precisamos conhecer intimamente a morfologia, a funcionalidade e a biomecânica das articulações — e como elas se comportam.

Porque manipular sem conhecê-las é quase como ficar perdido feito cego em tiroteio.

FONTES:

  1. Cramer G, Darby S. Clinical Anatomy of The Spine, Spinal Cord, and ANS (3rd Edition). St. Louis, MO: Elsevier/Mosby. 2014;Appendix I:638-642.
  2. Moore, K. L.; Daley II, A. F. Anatomia orientada para a clínica. 7ª.edição. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2014.
  3. Anatomia Fundamental de Sebastião Vicente de Castro. 3ª ed. São Paulo, McGraw-Hill do Brasil, 586 páginas.